Cirugia Estereotaxica, Funcional Y Neuronavegacion

La neurocirugía estereotáxica o estereotáctica es una técnica quirúrgica que permite 'alcanzar' las estructuras intracerebrales profundas tanto para su diagnostico como para su tratamiento. Deriva del griego 'estéreo' (tridimensional) y del latín 'táctica' (alcanzar).

La neurocirugía funcional es la realización de procedimientos quirúrgicos que incluyen la estereotáxia para modificar o cambiar una función del sistema nervioso central. Por ejemplo: Cirugía del Parkinson, Cirugía del Dolor Crónico.

La cirugía estereotáxica permite calcular el abordaje con gran precisión y la reconstrucción tridimensional de distintos blancos anatómicos intracerebrales. Para ello se utilizan las neuroimágenes: tomografía computada y resonancia magnética.

En los últimos 20 años la introducción de estas nuevas técnicas de imágenes como la resonancia magnética funcional ha permitido una mejor visualización de los tumores permitiendo llevar a cabo procedimientos seguros y mínimamente invasivos. Aun cuando estas se realizan cerca de áreas criticas, se llevan a cabo con alto porcentaje de diagnostico positivo, generalmente mayor al 90%, y con una tasa de mortalidad y morbilidad del 1 al 5% aproximadamente.

• Indicaciones para la cirugía esterotáxica
• Neuronavegación
• Diagnóstico
• Tratamiento

Indicaciones para la cirugía esterotáxica

• Biopsias:
  • Lesiones de localización intracerebral profunda, especialmente las cercanas a áreas elocuentes del cerebro.
  • Lesiones que involucran el tronco cerebral.
  • Múltiples lesiones cerebrales pequeñas.
  • Pacientes que no pueden tolerar una anestesia general.
• Colocación de Catéteres:
  • Drenaje de lesiones profundas: quiste, abscesos.
  • Quimioterapia intratumoral.
  • Implantes radioactivos para braquiterapia.
  • Colocación de derivaciones para hidrocefalia o para drenaje de quistes.
• Colocación de electrodos:
  • Electrodos profundos para epilepsia.
  • Estimulación profunda para dolor crónico.
  • Estimulación profunda para Parkinson.
• Evacuación de Hematomas Intracerebrales
  • Utilizando el dispositivo de tornillo de Arquímedes.
  • Utilizando Urokinasa o r-tpa.
• Radiocirugía cerebral estereotáctica
• Localización de lesiones en craneotomías
  • Craneotomías guiadas por localización estereotáctica.

Neuronavegación

Las bases técnicas de la neurocirugía guiada mediante Neuronavegación (NN) se inician con la introducción de técnicas estereotácticas para el cálculo de blancos en las tres dimensiones del espacio. Con el advenimiento de nuevos avances en los métodos de diagnóstico por imágenes, la neurocirugía estereotáctica ha evolucionado para otras aplicaciones en lo que se denomina estereotaxia sin marco. La NN comparte las ventajas de la estereotaxia con marco en cuanto a la precisión topográfica, pero ofrece mayor espacio para el abordaje de lesiones y un reaseguro de la zona anatómica en la que se está trabajando.

En la patología neuroquirúrgica, en particular en lesiones cerebrales pequeñas, lesiones en áreas elocuentes y no diferenciables del parénquima normal, el aporte de la tecnología, favorece un abordaje más directo y seguro.

La utilización de sistemas de Neuronavegación (NN) en casos específicamente seleccionados, ha demostrado ser de utilidad.

Los criterios de selección para la utilización del neuronavegador son:

• Lesiones cerebrales pequeñas.
• Lesiones próximas a áreas elocuentes y lesiones no diferenciables del parénquima normal.

La técnica para la utilización del neuronavegador comprende la colocación de marcadores adhesivos en el cuero cabelludo en proximidad de la zona de la lesión y en los tres planos del espacio. Se realiza RMN transportando las imágenes y datos a través de un programa de computación.

Descripción del equipo

El equipo utilizado (Existen diferentes Marcas Comerciales) está compuesto por una workstation (computadora con un software especifico); un sistema de dos cámaras, las cuales son posicionadas a una distancia variable de la cabeza del paciente entre 90 y 200 cm. cuyos dispositivos detectan el movimiento de esferas infrarrojas y lo traducen a información digital.

Instrumental específico, como esferas infrarrojas en número variable de 5 a 9 y de diámetro aproximado de 8mm, que se pueden fijar a diferentes tipos de instrumental; Marcadores Fiduciarios que consisten de una base de plástico que es adherida a la cabeza del paciente y rodea la lesión en los tres planos del espacio reconocibles en la Tomografía Computada (TC), y Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para la planificación preoperatoria.

Preparación Preoperatoria

En la habitación del paciente se colocan de 3 a 9 marcadores fiduciarios en la cabeza del paciente, en los tres planos del espacio rodeando a la lesión. En la colocación de los mismos se debe considerar la posición de la cabeza durante el acto operatorio y la incisión a realizar.

Luego se efectúa una Tomografia Computada y una Resonancia Nuclear Magnetica con cortes finos (1-3 mm) para lograr una reconstrucción de alta calidad. Si la lesión lo requiere se utiliza contraste endovenoso.

Una vez completada esta fase de imágenes, el paciente es llevado a la sala de cirugía. Mientras se realiza la inducción anestésica, se procesan las imágenes de TC y RMN en la workstation obteniendo una reconstrucción tridimensional. Se realiza posteriormente la calibración de las cámaras y el posicionamiento del paciente y fijación esquelética de la cabeza.

El último paso antes de comenzar la navegación es la referenciación del paciente. Esto se logra con esferas infrarrojas que pueden ser detectadas por las cámaras.

Navegación

El primer paso consiste en la demarcación de la lesión en el cuero cabelludo a fin de planificar la vía de abordaje. Durante la cirugía, el agregado de accesorios con esferas infrarrojas al instrumental usualmente utilizado permite tener un monitoreo constante de la zona anatómica en la que se está trabajando.

Por lo tanto, la neuronavegación tiene las siguientes ventajas:

• Incisiones pequeñas.
• Craneotomías (apertura del cráneo) mínimas y precisas.
• Control de los límites de la exéresis (resección quirúrgica).
• Reducción de los tiempos de internación.

En lo que respecta a Lesiones Próximas a áreas Elocuentes (por ej. área Motora y área del Lenguaje) y no diferenciables del parénquima normal la NN permite:

• Delimitación de los márgenes de la lesión.
• Reconocimiento de zonas elocuentes que permite realizar máximas resecciones.
• Neuronavegación mas neurofisiología favorece la identificación y preservación de áreas elocuentes.